2025年3月16日北京时间14时34分许,英吉沙县乌恰镇新疆诚祥砖制品有限公司发生一般车辆伤害事故,造成1人轻伤,直接经济损失约2万元。
事故发生后,根据县委、县人民政府安排,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等规定,英吉沙县成立“3·16”事故调查组对该起事故进行调查,通过现场勘验、询问调查、调阅资料、综合分析,查明了事故经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施建议,现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故发生单位相关情况
新疆诚祥砖制品有限公司成立于2011年8月27日,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),法定代表人:李某,公司主要负责人:陈某,注册资金:3300万元,统一社会信用代码:91653123580224552P,住所:喀什地区英吉沙县新型建材工业园区,营业范围:砖瓦销售;砖瓦制造;建筑材料销售等等。
(二)事故涉及人员相关情况:
阿某,男,维吾尔族,身份证号:6531231983XXXXX,户籍地址:英吉沙县英吉沙镇和谐路X号院X号楼X单元XXX号,目前就职于新疆诚祥砖制品有限公司,职务是装砖工,系此次事故的受伤人员。
奥某,男,维吾尔族,身份证号:6530221987XXXXXX,户籍地址:新疆阿克陶县皮拉勒乡团结村X组X号,职业:拖拉机司机,外来人员进厂购买成品砖(属于以自然人形式的生产经营主体),具有拖拉机和联合收割机驾驶证,系此次事故的肇事司机。
(三)事故涉及车辆相关情况:
肇事车辆为轮式拖拉机,品牌:东风,型号:DF-404B,牌照号码:新31L66XX,挂车架号码:12000396XX,发动机号码:C211111XX,登记时间:2013年5月28日,检验合格有效期至2026年2月。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2025年3月16日北京时间13:30分左右,外来人员奥某(拖拉机司机)驾驶拖拉机(型号为:DF-404B轮式拖拉机,牌照为新31L6681)到达新疆诚祥砖制品有限公司购买成品砖,经过公司大门值班室登记信息,奥某到公司开票室开完票据后,麦某(公司保安兼现场车辆指挥员)指挥奥某将拖拉机行驶到厂内成品砖指定区域停靠,然后麦某安排阿某(装砖工)负责给拖拉机装砖。为了尽快装好砖回阿克陶县,奥某也一起帮忙装砖。中途麦某安排另一名装砖工阿某与阿某一起装砖。
装砖后期,拖拉机与成品砖堆距离过远,为方便装砖工装砖,阿某和阿某指挥奥某将拖拉机往成品堆方向移动一下。奥某发动拖拉机后往成品堆方向移动到合适距离熄火下车。装砖将要完成时,未清理拖拉机底部的成品砖,阿某和阿某指挥奥某将拖拉机往前方移动一下,奥某坐在驾驶位在未发动拖拉机的情况下操作行驶拖拉机往成品堆方向滑动,阿某赶紧躲到一边,阿某未来得及躲闪被卡到拖拉机和成品砖堆之间,麦某发现阿某被撞后第一时间指挥奥某将拖拉机赶紧往前移动,奥某此刻发动拖拉机往前行使1米左右下车,发现阿某受伤坐在地上,阿某:压到我的腹部了,疼的很。
(二)事故应急救援情况
2025年3月16日北京时间14点34分,麦某向诚祥砖厂主要负责人陈某汇报事发情况。
14点39分许,陈某到达事发现场,经询问阿某身体情况后,安排麦某和阿某将伤者扶到自己车上,与郑某(公司会计)一同驱车到达英吉沙县人民医院,挂急诊科进行检查治疗,县人民医院急诊科医生告知陈某:伤者腹部动脉血管存在破裂风险,建议送往喀什地区第一人民医院进一步检查治疗。陈某安排郑某将阿某送往喀什地区第一人民医院,将相关的医疗费用及时交付,做好伤者在治疗期间的各项照顾服务。15点28分,陈某向县应急管理局汇报事故发生情况。
目前阿某在喀什地区第一人民医院治疗,无生命危险。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人轻伤,直接经济损失约2万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)事故直接原因
1.奥某驾驶的拖拉机无后视镜,在准备行驶前,未认真观察拖拉机周围情况,在操作拖拉机前未进行鸣笛示意,同时在未发动拖拉机的情况下,操作拖拉机往成品堆方向行驶,导致阿某被撞。
2.阿某未能第一时间清楚识别奥某拖拉机周边的安全环境,在奥某驾驶拖拉机期间未站到安全区域,导致被拖拉机撞伤。
(二)事故间接原因
1.新疆诚祥砖制品有限公司装砖现场管理混乱,麦某(公司保安兼现场车辆指挥员)未履行对拖拉机驾驶员的指挥职责,阿某(装砖工)和阿某(装砖工)现场随意指挥拖拉机司机移动装车位置。
2.英吉沙县应急管理部门对新疆诚祥砖制品有限公司现场装砖作业安全监管不到位,对装砖作业过程中存在的风险隐患未能研判到位并及时进行安全监管。
3.英吉沙县农机监管部门对驶入英吉沙县辖区内奥某的拖拉机安全监管不到位,肇事拖拉机未安装后视镜、肇事拖拉机挂车后面未安装拖拉机号牌等违法违规行为未能及时监管并制止其驶入新疆诚祥砖制品有限公司。
4.阿克陶县农机监管部门对阿克陶县辖区内奥某的拖拉机安全监管不到位,肇事拖拉机未安装后视镜、肇事拖拉机挂车后面未安装拖拉机号牌等违法违规行为未能及时监管并制止其驶入英吉沙县辖区内。
(三)事故性质
经调查认定,英吉沙县乌恰镇新疆诚祥砖制品有限公司“3·16”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定和事故责任方的处理建议
(一)个人责任的认定及处理意见
1.奥某作为肇事司机,驾驶拖拉机的安全意识淡薄,缺乏安全警惕性,在不清楚拖拉机周围的实际情况下,未发动拖拉机在熄火状态下开始驾车行驶,严重违反《拖拉机安全操作规程》(NY2609-2014)相关规定,对此次事故负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,由县应急管理部门对奥某进行行政处罚。
2.阿某作为事故受伤人员,未能第一时间识别奥某拖拉机周边的安全环境,在奥某驾驶拖拉机行驶期间未站到安全区域,违反砖厂内操作规程导致被拖拉机撞伤,对此次事故负次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定,由新疆诚祥砖制品有限公司对阿某依照公司有关规章制度给予处分。
(二)企业责任的认定及处理意见
新疆诚祥砖制品有限公司装砖现场管理混乱,麦某(公司保安兼现场车辆指挥员)未履行对拖拉机驾驶员的指挥职责,阿某(装砖工)和阿某(装砖工)现场随意指挥拖拉机司机移动装车位置。新疆诚祥砖制品有限公司未能采取安全措施消除上述事故隐患,对此次事故负安全管理责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定,由县应急管理部门对新疆诚祥砖制品有限公司进行行政处罚。
(三)监管部门责任的认定及处理意见
1.英吉沙县应急管理部门作为新疆诚祥砖制品有限公司的安全监管部门,对新疆诚祥砖制品有限公司现场装砖作业安全监管不到位,对装砖作业过程中存在的风险隐患未能研判到位并及时进行安全监管,负有应急领域安全监管责任,结合事故性质责令英吉沙县应急管理部门内部作深刻检讨。
2.英吉沙县农机监管部门作为农机行业安全监管部门,对驶入英吉沙县辖区内奥某的拖拉机安全监管不到位,肇事拖拉机未安装后视镜、肇事拖拉机挂车后面未安装拖拉机号牌等违法违规行为未能及时监管,并制止其驶入新疆诚祥砖制品有限公司,负有农机领域安全监管责任,结合事故性质责令英吉沙县农机监管部门内部作深刻检讨。
3.阿克陶县农机监管部门作为农机行业安全监管部门,对阿克陶县辖区内奥某的拖拉机安全监管不到位,对奥某关于农机安全宣传工作不实,对肇事拖拉机未安装后视镜、肇事拖拉机挂车后面未安装拖拉机号牌等违法违规行为未能及时监管并制止其驶入英吉沙县辖区内,负有农机领域安全监管责任,结合事故性质函告阿克陶县农机监管部门内部作深刻检讨。
六、事故防范和整改措施建议
英吉沙乌恰新疆诚祥砖制品有限公司“3·16”一般车辆伤害事故的发生,充分暴露出农机领域从业人员安全生产意识淡薄、生产经营单位从业人员岗位职责落实不到位、政府监管部门各自安全监管职责履行不到位,为深刻吸取事故教训,坚决防范化解重大风险,确保不再发生类似生产安全责任事故,针对事故暴露出的问题,提出以下防范整改措施建议:
(一)加强对生产经营单位从业人员岗位职责管理
新疆诚祥砖制品有限公司作为生产经营企业,明确企业内各从业人员的岗位职责,加强岗位操作规程的安全教育培训,监督从业人员严格履行岗位职责,对外来人员进入厂区加强安全管理,举一反三对其他岗位进行隐患自查,结合此次事故组织从业人员开展警示教育学习,持续加强隐患排查治理工作,及时采取措施做好各项安全防护工作。
(二)加强对工贸行业领域的安全生产工作的监管
英吉沙县应急管理部门作为此次事故的安全生产行业监管部门,加强对工贸领域建材企业的安全风险分析研判,针对高风险建材企业加强安全生产执法检查,对现场发现的问题隐患及时下发安全生产执法文书,督促企业将各类问题隐患积极整改到位,对发现的安全生产违法行为,按照法律法规严格执法,监管企业主动落实安全生产主体责任。
(三)加强农机从业人员的安全教育培训工作和农机作业安全监管工作
严格按照“三管三必须”和“属地管理”的要求,英吉沙县农机监管部门、阿克陶县农机监管部门认真扎实开展本行业、本辖区内的安全生产检查工作,加大安全检查监管力度,督促农机领域落实安全生产主体责任。做好农机安全生产宣传教育,要扎实开展农业领域治本攻坚三年专项行动。加强执法检查力度,特别是对易发生的行业区域,要增加检查频次,彻查各类安全隐患,及时发现和制止违法行为。
英吉沙县新疆诚祥砖制品有限公司“3·16”一般车辆伤害事故调查组
2025年3月26日